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偏差的定义
偏差
事件偏离了明确的标准
没有明确偏离,但有以下风险的,也需要调查:
有已知的或潜在的对产品质量、病人安全,比如影响药品的识别、纯度以及规格,且当前未建立了控制措施以及监测方法
有法规方面的影响或/和与法规申报材料的差异
对设备、工艺和系统的验证状态有影响
异常事件已经显示有明显的趋势
事件
上述都为否时可以作为事件记录,包括:事件描述、处理措施、原因及影响评估
偏差的识别
偏差名称:从哪里识别出来的,时间节点和证据,需要高度总结概括
容易产生的问题:不规范、抓不住主题、视野窄、口头语
偏差描述
什么时候?在哪?在做什么事或者什么阶段?发生什么异常?如何发现的?违反了什么文件?(明确标准)
若没有明确违反某文件,以下情况也可以考虑偏差:
异常问题的原因不明确,存在风险不明确,或相同问题同一时间反复出现
采取了未经预先批准的异常处理措施,并可能引入新的风险
初步调查和分类
根据SPD来评估影响?
调查阶段-根本原因分析
直接原因
现场直接看到或者很明显的原因
可能原因
根本原因
影响评估
针对用途和目的进行分析,是否能否继续
制定措施
拓展调查:
横向排查类似厂房设施、设备、文件、人员、物料等是否存在相同或类似的问题
纵向分析随时时间的退役、原有的或新进的,有没有可能会再发生
基于上述问题,决定是否需要制定预防措施,及实施范围
缺了采取措施是否会引入新的风险的评估过程
连续出现偏差调查
比如偏差1、偏差2、偏差3,那合并调查放到偏差1里面还是偏差2里面?
建议:
描述偏差3现象,由于该现象于偏差1和偏差2一致,均为xxx问题,见偏差1,而偏差1仍在调查中,故偏差3与偏差2和偏差3合并调查,调查情况见偏差1
偏差关闭后发现调查不充分
再开偏差进行调查
偏差流程中规定补充说明的表格
例子:
灯检收率不合格
描述完情况
根据灯检统计结果,主要不合格项为异物(玻璃渣)、黑点。~~
基本情况分析制剂灌装生产过程中,玻璃渣污染来源一般为爆瓶现象产生。黑点来源于生产过程产生的污染。故针对以上问题在生产工艺过程中进行调查,排除风险源,加强风险点控制从而提高灯检合格率。
原因分析根据现有灯检收率不合格批次,生产过程中信息反馈(如生产操作人员反馈)和爆瓶和生产过程中黑点的观察信息,写出直接原因,根据现生产工艺和控制措施进一步分析可能原因。
可通过08001-08003批次试生产进一步排查进一步确认直接原因和可能原因。
根据可能原因和直接原因拿出控制与预防措施,并执行落实。
开展3批试生产和3批工艺验证
结论